Dato (dd.mm.åååå):

Ansøgning om tilladelse til kabelafbrydelse

Ansøgerens Virksomhed: Afdeling: Adresse: Postnr.: By: Reference: E-mailadresse: Telefonnummer: / lokal
Afbrydelsens / arbejdets geografiske placering Jernbanestrækning: Km: Station: Hytte/kabine: Site ID:
Øvrige oplysninger Projekt/rekvirent SAP-konteringsnr.
Kabelafbrydelsen omfatter følgende kabel Der ønskes oplysninger om kabelnavn og kabeltype samt antal af par eller fibre
Beskrivelse af arbejdets art og omfang samt angivelse af afbrydelsens varighed Her beskrives, hvad der skal udføres og præcis på hvilken side af lokation/ODF, der afbrydes. Vær særlig opmærksom på, om der afbrydes til begge sider. Arbejdet skal tilrettelægges på en så hensigtsmæssig måde, at selve afbrydelsen tager mindst mulig tid.
Konsekvensvurdering
KAT2: (x=ja)	TIB strækning
Der ønskes oplysninger om kendt benyttelse til brug for konsekvensvurdering.
Angivelse af ønsket afbrydelsesperiode til gennemførelse af arbejdet Starttidspunkt Sluttidspunkt d. (dd.mm.åååå) kl. d. (dd.mm.åååå) kl. Alternativt Starttidspunkt Sluttipspunkt d. (dd.mm.åååå) kl. d. (dd.mm.åååå) kl.
Ansvarlig for arbejdets udførelse på stedet Arbejdsleder Virksomhed *) Afdeling *) Adresse *) Postnr. *) By *) E-mailadresse: Telefonnummer: Mobiltelefonnummer, som er åben på arbejdsstedet i hele arbejdsperioden: Alternativt mobiltelefonnummer: *) Udfyldes kun hvis arbejdsleder kommer fra en anden virksomhed end ansøger.
Beskrivelse af kontrolmetoder og arbejder, der sikrer og afslutter kabelarbejdet med korrekt kvalitet, herunder at samtlige kredsløb er fuld funktionsdygtige
Ansvarlig for udarbejdelse af As-Built dokumentation er Ansvarlig: Virksomhed: *) Afdeling: *) Adresse: *) Postnr.: *) By: *) E-mailadresse: Telefonnummer: Mobiltelefonnummer: *) Udfyldes kun hvis ansvarlig kommer fra en anden virksomhed end ansøger.

As-Built dokumentation (Fiber/kabel) vil omfatte de i nedenstående afkrydsede felter Anvendt tracé Nedlægningsdybde Kredsløbsbelægning Måledokumentation, herunder: Dæmpningsmålinger: Elektriske Optiske Isolationsmålinger Impedansmålinger Krydstalemålinger Pupiniseringsmålinger Målinger på særlige kredsløb Modforvrængning på radiokredsløb Andre målinger Anden dokumentation As-Built dokumentation for kabelarbejdets udførelse sendes til Change Management, senest 5 arbejdsdage efter arbejdets afslutning.
Ansøgningen skal normalt fremsendes 5 uger før ønsket afbrydelse til: Banedanmark Change Management Godsbanevej 2, 3. sal 4100 Ringsted E-mail: cm@bane.dk