Dato (dd.mm.åååå):

Ansøgning om tilladelse til afbrydelse af Banedanmark radioanlæg

Ansøgeren Virksomhed: Afdeling: Adresse: Postnr.: By: Reference: E-mailadresse: Telefonnummer: / lokal
Radioens geografiske placering Jernbanestrækning Km Station Hytte/kabine/rum Site ID Basisstation nr.
Øvrige oplysninger Projekt/rekvirent SAP-konteringsnr.
Beskrivelse af arbejdets art og omfang samt angivelse af afbrydelsens varighed Her beskrives, hvad der skal udføres og præcis, hvad der bliver afbrudt samt hvornår der vil være tekniker på Banedanmarks lokation. Arbejdet skal tilrettelægges på en så hensigtsmæssig måde, at selve afbrydelsen tager mindst mulig tid.
Konsekvensvurdering Der ønskes oplysninger om kendt benyttelse til brug for konsekvensvurdering (f.eks. LSR, GSM-R), samt om arbejdet påvirker andet udstyr.
Angivelse af ønsket afbrydelsesperiode til gennemførelse af arbejdet Starttidspunkt d.(dd.mm.åååå) kl. Sluttidspunkt d.(dd.mm.åååå) kl. Alternativt Starttidspunkt Sluttidspunkt d.(dd.mm.åååå) kl. d.(dd.mm.åååå) kl.
Ansvarlig arbejdsleder på arbejdsstedet Arbejdsleder: Virksomhed: *) Afdeling: *) Adresse: *) Postnr.: *) By: *) E-mailadresse: Telefonnummer: Mobiltelefonnummer, som er åben på arbejdsstedet i hele arbejdsperioden Alternativt mobiltelefonnummer *) Udfyldes kun hvis arbejdsleder ikke kommer fra ansøgervirksomhed
Beskrivelse af kontrolmetoder, der sikrer, at arbejdet udføres med korrekt kvalitet
Beskrivelse af fall back-løsning, der sikrer, at systemet kan reetableres, hvis der skulle ske noget uforudset
Ansøgningen skal normalt fremsendes 5 uger før ønsket afbrydelse til: Banedanmark Teknisk Drift, Signal Change Management Amerika Plads 15 2100 København Ø Telefon: 82 34 58 00 E-mail: cm-it@bane.dk