Dato (dd.mm.åååå):

Ansøgning om tilladelse til strømafbrydelse

Ansøgeren Virksomhed: Afdeling: Adresse: Postnr.: By: Reference: E-mailadresse: Telefonnummer: / lokal
Afbrydelsens / arbejdes geografiske placering Jernbanestrækning: Km: Station: Hytte/kabine/rum: Site ID: Eltavle nummer:
Øvrige oplysninger Projekt/rekvirent: SAP-konteringsnr.:
Beskrivelse af arbejdets art og omfang samt angivelse af afbrydelsens varighed Her beskrives, hvad der skal udføres og præcis hvad der bliver afbrudt samt hvornår der vil være tekniker på Banedanmarks lokation. Arbejdet skal tilrettelægges på en så hensigtsmæssig måde, at selve afbrydelsen tager mindst mulig tid.
Konsekvensvurdering Grænseflader til tilsluttet udstyr, opmærkning på tavler/grupper, undertavler/grupper.
Angivelse af ønsket afbrydelsesperiode til gennemførelse af arbejdet Starttidspunkt d.(dd.mm.åååå) kl. Sluttidspunkt d.(dd.mm.åååå) kl. Alternativt Starttidspunkt Sluttidspunkt d.(dd.mm.åååå) kl. d.(dd.mm.åååå) kl.
Ansvarlig for arbejdets udførelse på stedet Arbejdsleder: Virksomhed: *) Afdeling: *) Adresse: *) Postnr.: *) By: *) E-mailadresse: Telefonnummer: Mobiltelefonnummer, som er åben på arbejdsstedet under hele arbejdsperioden Alternativt mobiltelefonnummer *) Udfyldes kun hvis arbejdsleder ikke kommer fra ansøgervirksomhed
Beskrivelse af kontrolmetoder der sikrer, at arbejdet udføres med korrekt kvalitet
Beskrivelse af fall back-løsning og evt. brug af nødforsyning
Ansøgningen skal normalt fremsendes 5 uger før ønsket afbrydelse til: Banedanmark Teknisk Drift, Signal Change Management Amerika Plads 15 2100 København Ø Telefon: 82 34 58 00 E-mail: cm-it@bane.dk